Citește toate episoadele serialului aici
A. Privire istorică
O cât de scurtă privire retrospectivă asupra introducerii criteriului cerebral pentru definiţia morţii ne arată că acesta n-a urmat dezvoltarea, raţională pentru o problemă atât de importantă, de la un concept clar al morţii, la identificarea criteriilor corespunzătoare pentru diagnostic, apoi la o validare clinică a criteriilor, apoi la o reactualizare a definiţiilor în uz ale morţii, ca în cele din urmă să fie implementat în practica medicală. Dimpotrivă, s-a urmat drumul opus: începând cu sfârşitul anilor ‘60 cu nevoia bruscă de organe transplantabile creată de progresele chirurgiei, s-a purces la revizuirea definiţiilor în uz ale morţii pentru a face transplantul legal, urmată de îmbunătăţirea criteriilor de diagnostic care n-au fost niciodată validate riguros, urmată (după ce de-a lungul unui deceniu prelevarea organelor de la pacienţi în moarte cerebrală (MC) a devenit o practică bine fortificată) de eforturile de a fundamenta motivul pentru care aceste criterii ar corespunde unei concepţii unitare despre moarte – eforturi care continuă încă fără a se întrevedea vreo soluţie, datorită în mare măsură dezacordurilor filosofice ireconciliabile cu privire la însuşi conceptul de moarte, aşa cum va reieşi mai jos. (Pernick; Shewmon, 2000; Troug, 1997)
Motivaţia strict pragmatică, utilitaristă ce a generat şi a înrâurit toată această dezvoltare este expusă explicit în documentul ei de hotar, Raportul Comitetului Ad Hoc al Harvard Medical School (1968), intitulat O definiţie a comei ireversibile, unde citim:
„Sunt două motive pentru care este nevoie de o definiţie (a morţii cerebrale):
1) Îmbunătăţirea mijloacelor de resuscitare şi susţinere au condus la creşterea eforturilor de a-i salva pe cei traumatizaţi fără speranţă. Uneori aceste eforturi au un succes parţial aşa încât rezultatul lor este o persoană a cărei inimă continuă să bată dar al cărei creier este deteriorat ireversibil. Asupra pacienţilor ce suferă de pierderea permanentă a intelectului, asupra familiilor lor, cât şi asupra celor ce au nevoie de paturile de spital ocupate deja de aceşti comatoşi apasă o povară grea.
2) Criterii depăşite pentru definirea morţii pot duce la controverse privind obţinerea de organe pentru transplant.” (după Troug, 1997)
În lipsa unei fundamentări conceptuale serioase care a apărut abia în 1981, o dată cu documentul Defining death (Definirea morţii) al Comisiei prezidenţiale pentru studiul problemelor etice în medicină şi în cercetarea biomedicală şi comportamentală (SUA), care a stabilit şi un Uniform Determination of Death Act (Decret cu privire la determinarea uniformă a morţii) motivele de acceptare a MC de către comunitatea ştiinţifică medicală, precum şi de către publicul larg (în condiţiile în care singurele dezbateri publice semnificative au avut loc în Danemarca, Japonia şi Germania, cu o polarizare destul de echilibrată şi foarte pronunţată a poziţiilor pro şi contra), au fost în mare următoarele:
1) Apariţia secţiilor de reanimare sau terapie intensivă (STI), cu tehnicile lor tot mai performante de susţinere artificială a unor funcţii vitale, a relevat insuficienţa criteriului tradiţional cardiopulmonar: lipsa bătăilor inimii, a presiunii arteriale, a respiraţiei şi chiar a temperaturii corpului şi-au pierdut în acest context semnificaţia pentru declararea morţii.
2) Relativa uşurinţă pentru un neurolog, neurochirurg sau medic competent din STI de a stabili diagnosticul MC.
3) Odată diagnosticată MC, era certă prognoza că pierderea conştiinţei pacientului este ireversibilă şi că va ajunge în scurt timp la asistolă, în ciuda oricărei intervenţii continue şi agresive.
Dacă ultimele două puncte, siguranţa diagnosticului şi prognoza cardiacă negativă pentru pacienţi în MC, deşi au uşurat acceptarea protocoalelor vizând întreruperea tratamentului şi prelevarea de organe, rămân mai degrabă aspecte practice (ultimul invalidat de experienţa clinică ulterioară; v. infra), interpretarea semnificaţiei primului punct are o importanţă conceptuală majoră. În anii ‘70 s-a popularizat îndelung ideea după care, din punct de vedere somatic MC este acelaşi lucru cu moartea clasică, numai că semnele ei tradiţionale cardio-pulmonare ar fi fost „mascate” de susţinerea artificială respiratorie şi cardiovasculară. În acest fel, MC era conceptualizată ca un sistem alternativ de evidenţe „post factum” pentru aceeaşi fenomen pe care îl indicau evidenţele tradiţionale, ca şi cum moartea ar fi survenit oricum; însă deoarece susţinerea artificială respiratorie şi cardiovasculară ascunde semnele tradiţionale ale morţii, medicul ar avea nevoie de semne necardiopulmonare că ea a avut loc.
B. Sinopsa teoriilor majore
În ce măsură MC şi cea tradiţională sunt două stări fiziologice într-adevăr identice şi modalităţile de a justifica această identitate va fi urmărit mai jos. Deja la o primă vedere, o investigare a celei mai recente literaturi de specialitate dovedeşte că definiţia cerebrală a morţii rămâne controversată, atât la nivel conceptual cât şi clinic.
Specialiştii sunt de acord că formularea conceptului de moarte trebuie să pornească de la o definiţie acceptată a ceea ce înseamnă moartea, apoi să se formuleze un criteriu anatomic general, măsurabil, necesar şi suficient, care să determine satisfacerea definiţiei, iar apoi să se pună la punct o serie de teste medicale care să dovedească satisfacerea criteriului. (Bernat, 1999; Machado, 1999; Youngner&Bartlett)
La ora actuală există trei teorii majore privind validitatea declarării morţii pe baze neurologice. Consistenţa lor va fi analizată verificându-le coerenţa la nivelul raporturilor dintre cele trei componente amintite.
1. Moartea întregului creier (whole brain death: formulată de Comisia prezidenţială pentru studiul problemelor etice în medicină şi în cercetarea biomedicală şi comportamentală, împreună cu Raportul consultanţilor medicali cu privire la diagnoza morţii a aceleiaşi comisii, SUA, 1981)
DEFINIŢIE
Încetarea permanentă a funcţionării organismului ca întreg
CRITERIU
Încetarea permanentă a tuturor funcţiilor întregului creier, inclusiv trunchiul cerebral
TESTE
-Absenţa permanentă a respiraţiei şi a ritmului cardiac sau:
-Teste ale încetării funcţiilor creierului
Observaţii:
- păstrarea standardului cardio-pulmonar tradiţional susţine ideea echivalenţei fiziologice dintre MC şi cea clasică, numai criteriul fiind în fond diferit, în timp ce definiţia e aceeaşi iar testele neurologice nu fac altceva decât să corespundă mai bine noului criteriu al aceleaşi morţi;
- standardul neurologic constă dintr-un set de teste şi proceduri vizând stabilirea unei etiologii suficiente pentru a da seama de pierderea tuturor funcţiilor cerebrale, excluderea condiţiilor medicale reversibile care pot confunda MC, diagnosticarea comei, evidenţierea absenţei reflexelor de trunchi cerebral, evidenţierea apneei, evidenţierea persistenţei acestor date pentru un timp suficient de lung. (Plum; Van Norman; Wijdicks, 2001)
Critici:
a) Privind raportul teste-criteriu:
- există mulţi pacienţi care satisfac testele operaţionale ale MC dar nu şi criteriul clinic al încetării tuturor funcţiilor cerebrale;
- existenţa unor funcţii hormonale reglate neurologic, mai ales funcţia endocrină hipotalamică, constând în secretarea hormonului anti-diuretic arginin-vasopresina şi dovedită de absenţa diabetului insipid;
- deşi absenţa hipotermiei (<32 grade C) este obligatorie pentru stabilirea MC (hipotermia este exclusă, ca factor de confuzie), însăşi absenţa ei dovedeşte o funcţie cerebrală;
- evidenţierea EEG a unei activităţi cerebrale;
- evidenţierea unui răspuns hemodinamic (creşterea ritmului cardiac şi a tensiunii arteriale) la inciziile chirurgicale cu ocazia prelevării de organe, sugerând prezenţa unei funcţii neurologice supra-spinale.
Aceste constatări pun în evidenţă incoerenţa dintre teste şi criteriu în formularea actuală. Ca răspuns, s-a căutat „rafinarea” definiţiei şi criteriului morţii, anume ca fiind încetarea permanentă a funcţiilor critice ale organismului ca întreg – o funcţie dată a organismului ca întreg este critică dacă este necesară pentru viaţa şi sănătatea continuă a organismului –, respectiv încetarea permanentă a funcţiilor clinice ale întregului creier – prin care s-ar deosebi între o funcţie sistemică, integratoare şi simpla activitate fiziologică (datorată unor rămăşite dezintegrate) (Bernat, 1999). De fapt, nici un protocol privind diagnosticul MC nu pretinde testarea fiecărei funcţii cerebrale posibile. Totalitatea e dedusă din contextul clinic şi din testarea unui mic subgrup de funcţii ale trunchiului cerebral (pentru clarificarea acestei alegeri, v. paragraful dedicat morţii trunchiului cerebral, infra). Există însă o lipsă de consens privind distingea funcţiilor critice de cele ne-critice pentru integrarea somatică a organismului, ca şi între funcţiile cerebrale clinic semnificative sau nesemnificative. (O dovadă a acesteia este şi faptul că nu toate protocoalele pretind testarea aceluiaşi subgrup de funcţii.) De pildă, nu este de loc clar de ce reglajul neurohormonal, care este tocmai una dintre acele funcţii integratoare invocate pentru a stabili relevanţa criteriului neurologic pentru definiţia adoptată, să fie mai puţin semnificativ clinic decât unele reflexe de trunchi cerebral. Singura motivaţie avansată (Bernat, 1999) este aceea că prezenţa sau absenţa acestui reglaj nu face parte din examinarea clinică curentă şi pretinde examen de laborator. (Bernat, 1999; Brody; Halevy&Brody; Troug, 1997; Troug&Fackler; Youngner&Bartlett)
De asemenea, ireversibilitatea (încetarea permanentă) este dedusă dintr-o combinaţie între contextul clinic şi durata supracritică presupusă a lipsei funcţiei. (Lynn&Cranford) Nu există consens privind perioada de observaţie necesară pentru a stabili ireversibilitatea, mai ales că duratele minime de observare propuse variază în funcţie de etiologie, vârstă şi de testele auxiliare. (Shewmon, 1997; Wijdicks, 2001, 2002)
După un studiu recent, unul dintre testele pentru confirmarea MC şi anume testul apneic poate cauza MC la pacienţi care nu sunt încă în MC (Coimbra)
b) Privind raportul criteriu-definiţie
Definiţia morţii ca moarte a întregului creier se bazează pe presupunerea că „încetarea permanentă a funcţionării întregului creier” (criteriul) implică în mod necesar „încetarea permanentă a funcţionării organismului ca întreg” (definiţia). Argumentul fundamental al acestei implicaţii este următorul: creierul reprezintă organul critic sau „integratorul” organismului şi, prin urmare, distrugerea sau nefuncţionarea sa ireversibilă atrage pierderea unităţii integrative somatice, adică o dezintegrare rapidă organismului ca întreg.
Trebuie observat aici o ambiguitate curentă în înţelegerea raportului dintre criteriu şi definiţie: „încetarea permanentă a funcţionării întregului creier” conduce într-un timp relativ scurt la „încetarea permanentă a funcţionării organismului ca întreg” sau este aceasta? Nu e vorba de o distincţie gratuită, devreme ce valabilitatea concepţiei expuse aici este argumentată în ambele moduri. Mai întâi, argumentul că, indiferent de terapia de resuscitare, pacienţii diagnosticaţi cu MC ajung inexorabil şi iminent la stop cardiac, argument ce sugerează primul sens al raportului, a jucat un rol determinant în justificarea şi acceptarea conceptului MC. (Troug, 1997; Shewmon, 1998a) Numai că, în acest caz, se comite o eroare atât logică cât şi ştiinţifică: confundarea unei prognoze cu o diagnoză, confundarea lui a muri/a fi pe moarte cu a fi mort.
După anumiţi autori, această ambiguitate şi confuzia ce o însoţeşte sunt inerente definiţiei morţii întregului creier, care presupune identificarea evenimentului morţii, deoarece moartea este de fapt un complex de procese morbide, imposibil de înţeles altfel decât în logica mulţimilor vagi (fuzzy logic – logica proceselor continue, nu discrete; Baruch; Baruch&Halevy), astfel încât nici un moment particular nu poate fi precizat ca moment al morţii. S-a replicat fie că moartea este totuşi un eveniment, anume evenimentul ce separă procesul de a muri/a fi pe moarte de procesul dezintegrării somatice (Bernat, 1999), fie că este într-adevăr un proces, dar în cursul acestuia se poate identifica un „punct de neîntoarcere‖ (Pallis, în cazul său punctul este moartea trunchiului cerebral), formulări de fapt echivalente. În acest sens, moartea creierului, considerat sistemul critic, unitiv-integrator al organismului, este punctul după care nu se mai poate vorbi de funcţionarea organismului ca întreg. Numai că valabilitatea acestei interpretări a raportului criteriu-definiţie depinde de corectitudinea tezei după care doar prin moartea creierului începe cu adevărat un proces de dezintegrare somatică.
Această teză a fost contrazisă sub două aspecte diferite dar corelate: unul clinic şi altul conceptual. Un studiu recent raportează identificarea a 161 de pacienţi diagnosticaţi cu MC după criteriile clinice şi legale curente, care au „supravieţuit” până la stop cardiac cel puţin o săptămână. Dintre aceştia, 67 au „supravieţuit” peste 2 săptămâni, 32 peste 4 săptămâni, 15 până la 2 luni, 7 până la 6 luni, iar unul peste 14 ani şi continuă (Shewmon, 1998a). Acest ultim caz este elocvent: un băiat care la 4 ani a contactat meningită, producând desfacerea cutiei craniene. Toate testele clinice şi auxiliare au confirmat MC (inclusiv trunchiul cerebral). Este îngrijit acasă, conectat la un ventilator, hrănit gastrostomic, urinează spontan, creşte, se vindecă de infecţii şi de răni. Fenomenul MC cronice arată că MC nu duce neapărat iminent la asistolă şi dovedeşte ca neplauzibilă atribuirea unităţii somatice integrative a organismului în mod simplu funcţionării creierului în calitate de organ integrator. (Deteriorarea rapidă a unora dintre pacienţii în MC s-ar datora nu atât absenţei în sine a funcţiilor cerebrale, cât mai degrabă efectului cumulat al deteriorări şi altor organe, întrucât pacienţii cu leziuni ale capului prezintă adesea traume şi ale altor organe).
Un argument obişnuit împotriva relevanţei MC cronice este acela al dependenţei funcţionale de mijloacele de susţinere artificiale puse la dispoziţie de STI. Numai că argumentul e construit pe un raţionament circular: susţinerea artificială este considerată irelevantă întrucât organismul ar fi mort, dar organismul este considerat mort tocmai pentru că sistemele sale nu mai funcţionează spontan. Însă o persoană poate fi vie chiar dacă anumite funcţii ale organismului nu mai sunt spontane; ceea ce contează este funcţionarea lor, nu faptul că reglajul acestei funcţii nu mai este cel înnăscut. Tocmai aceasta este unul dintre rosturile STI, de a înlocui în măsura posibilului funcţiile regulatoare deteriorate ale neuraxei. Un exemplu dramatic îl reprezintă pacientele în MC care sunt susţinute să nască. Aşa cum observa cineva, e necesar ca organismul ca întreg să funcţioneze pentru ca uterul să rămână un mediu propice pentru dezvoltarea fătului. De altfel, mulţi pacienţi în MC necesită o susţinere mult mai puţin sofisticată decât mulţi alţi pacienţi din STI care sunt fără îndoială vii.
Dar valabilitatea afirmaţiei că creierul conferă unitate integrativă trupului care altfel nu constituie decât un colecţie de subsisteme, organe şi ţesuturi, susţinute eventual artificial, fără nici o unitate intrinsecă, a primit recent şi o dezminţire conceptuală categorică. Autorul ei, Alan Shewmon, profesor de neurologie pediatrică la University of California din Los Angeles, porneşte de la următoarea definiţie: Un organism posedă unitate integrativă dacă posedă cel puţin o proprietate emergentă holistică (proprietatea unui sistem se numeşte emergentă dacă se datorează interacţiei mutuale a părţilor sistemului şi holistică sau nelocalizabilă dacă nu se poate atribui nici unei parţi a sistemului ci numai întregului sistem). Deşi organismele vii au multe asemenea proprietăţi, cel puţin una este suficientă deoarece dacă ea există, atunci existenţa ei presupune ipso facto un sistem integrat căreia să i se atribuie. Apoi, abordează în două etape chestiunea empirică dacă definiţia este satisfăcută sau nu de trupul omenesc aflat în MC, demonstrând, mai întâi, că majoritatea funcţiilor integrative mediate cerebral nu sunt somatic integrative (nu sunt emergente şi holistice), iar apoi că majoritatea funcţiilor somatic integrative (emergente şi holistice) nu sunt mediate cerebral.
Să examinăm, de pildă, funcţiile de respiraţie şi nutriţie. Dacă „respiraţia” este înţeleasă ca inspiraţia şi expiraţia aerului în şi din plămâni atunci ea este într-adevăr o funcţie mediată cerebral, dar ea nu este numai a creierului ci şi a nervilor frenici, a diafragmei şi a muşchilor intercostali. Mai mult, înţeleasă astfel, ea nu este somatic integrativă şi nici măcar vitală, întrucât fetuşii în uter sau pacienţii în bypass cardio-pulmonar sunt evident vii. Ea este numai o condiţie ca integrarea somatică să aibă loc în circumstanţe obişnuite, nu un aspect esenţial al integrării somatice în sine. Pe de altă parte, dacă respiraţia este înţeleasă ca schimb de oxigen şi dioxid de carbon, aceasta are loc pe suprafaţa alveolară a plămânilor şi apoi la nivelul biochimic al lanţului de transport electronic din mitocondriile fiecărei celule (numit chiar „lanţul respirator”). Această respiraţie nu este mediată de creier, însă contribuie mult mai intim la integrarea somatică decât mişcarea aerului prin trahee.
Asemănător, dacă nutriţia este înţeleasă ca a mânca şi a bea este o funcţie mediată cerebral, dar nu una somatic integrativă. Dacă este înţeleasă însă ca transformare a mâncării în constituenţi elementari care sunt asimilaţi în structura corpului sau sunt arşi biochimic pentru a furniza energie, atunci este o funcţie integrativă esenţială a organismului, dar nu este mediată cerebral.
Un alt aspect care subliniază incoerenţa tezei că ceea ce face ca MC să fie cu adevărat moarte este pierderea unităţii somatice integrative, îl reprezintă faptul că specialiştii în transplant consideră drept un criteriu pentru a recomanda un pacient în MC ca donor de organe tocmai stabilitatea sa hemodinamică, o dovadă a integrităţii sale somatice. Cei a căror stare, în ciuda tratamentului agresiv, se degradează inexorabil spre colaps cardiovascular sunt contraindicaţi pentru transplant.
Mai departe, o serie întreagă de funcţii integrative ale organismului nu sunt mediate cerebral, regăsindu-se cel puţin la o parte dintre pacienţii în MC, de la echilibrul energetic, menţinerea temperaturii corpului (chiar dacă la o valoare mai mică decât cea normală şi doar cu ajutorul păturii), capacitatea de a vindeca răni şi de a răspunde imunologic, la maturizarea sexuală şi creşterea proporţională. Nu este clar de ce, atunci când se discută despre MC, aceste funcţii nemediate cerebral, dar indiscutabil emergente, nelocalizabile, anti-entropice şi mai evident somatic integrative decât cele mediate cerebral, pot fi ignorate. Mai mult, atât circulaţia cât şi nutriţia, reprezintă mijloace ale acestor funcţii somatice nemediate cerebral. Numai că, dacă în absenţa circulaţiei şi nutriţiei înţelese în sens biochimic, organismul evoluează rapid spre un punct termodinamic de neîntoarcere, după care creşterea de entropie tipică materiei nevii nu mai poate fi oprită terapeutic nici măcar în teorie (de pildă, prin perfuzia de sânge oxigenat), acelaşi lucru nu este valabil în absenţa bătăilor inimii sau a funcţionării plămânilor. Acestea nu sunt sine qua non pentru viaţa unui mamifer, însă circulaţia şi respiraţia mitocondrială, răspândite în tot corpul şi nemediate cerebral, sunt.
O dovadă irefutabilă că funcţiile integrative ale creierului, oricât de importante pentru sănătate şi activitatea mentală, nu sunt strict necesare pentru, şi constituie încă şi mai puţin, viaţa organismului ca întreg, o reprezintă echivalenţa somatică fiziopatologică dintre trupul aflat în MC şi cel al unui pacient viu cu diabet insipid compensat terapeutic care suferă de secţionare a măduvei spinării în zona cervicală superioară şi este vagotomizat farmacologic. Din punct de vedere al unităţii integrative a trupului, MC şi secţionarea măduvei în zona superioară plus atropinizarea nervului vag sunt practic indiscernabile, întrucât marginea caudală a leziunii întregului creier este de fapt o leziune a joncţiunii medulare cervicale. De aceea, dacă victima unui şoc spinal provocat de leziunea acută a măduvei spinării este vie la nivelul organismului ca întreg, acelaşi lucru trebuie să fie valabil şi pentru pacienţii în MC, singura diferenţă semnificativă fiind pentru cei din urmă distrugerea capacităţii conştiinţei. Desigur, distrugerea totală a creierului reprezintă o leziune fatală, dar în sensul că tinde spre moartea organismului (căreia îi se poate opune intervenţia medicală) şi nu în sensul că este în sine această moarte.
Ce rol joacă atunci creierul dacă nu poate fi considerat integratorul organismului? Direct sau indirect, într-o măsură mai mare sau mai mică, creierul împreună funcţiile pe care le mediază, este implicat în toate funcţiile somatice integrative, dar mai degrabă cu rol de reglaj, modulator şi intensificator al funcţiilor unui organism viu unitar deja prezent, iar nu absolut constitutiv al unităţii prezente a organismului. De pildă, în cazul menţinerii echilibrului termic, „termostatul” se află în creier (hipotalamus), dar „sistemul de încălzire” este metabolismul energetic distribuit în tot corpul. Acest echilibru funcţionează mult mai bine când este reglat de către creier dar nu dispare cu totul în caz contrar. Pacienţii în MC sunt hipotermici dar, spre deosebire de cadavre, generează spontan o anumită căldură şi menţin o temperatură în limite compatibile cu viaţa, cu simplul ajutor al păturilor. Păturile nu ajută însă la creşterea temperaturii cadavrelor de la morgă.
Mai mult decât atât, dacă un organism viu poate fi cel mai bine descris ca un sistem termodinamic deschis, unitatea sa integrativă este prin definiţie o proprietate emergentă, holistică şi neînlocuibilă, fiind dată de interacţia reciprocă anti-entropică a tuturor celulelor şi ţesuturilor organismului, interacţie mediată în cazul mamiferelor de către circulaţia sângelui oxigenat.
Concluzia este că argumentului echivalenţei dintre criteriul şi definiţia morţii ca moarte cerebrală îi lipseşte tocmai suportul ei esenţial, anume cel fiziologic. (Shewmon, 2001)
2. Moartea trunchiului cerebral (brainstem death; UK, 1976, 1995; Commonwealth)
DEFINIŢIE
Pierderea ireversibilă a capacităţii conştiinţei, împreună cu pierderea ireversibilă a capacităţii de a respira (şi, prin urmare, de a susţine spontan ritmul cardiac)
CRITERIU
Încetarea permanentă a funcţionării trunchiului cerebral
TESTE
Lipsa reflexelor de trunchi cerebral
Apnee
Diferenţe dintre această formulare a morţii şi cea a morţii întregului creier privesc atât definiţia şi criteriul cât şi testele, deşi în ceea ce priveşte testele e minimă. Mai exact, nu pretinde decât teste clinice, nu şi procedee tehnologice auxiliare, pentru stabilirea morţii trunchiului cerebral. Motivul adoptării acestei formulări se află în rolul pe care îl joacă trunchiul cerebral în funcţionarea creierului. Se consideră că, întrucât aici se află centri nervoşi critici (sistemul reticular activator ascendent SRAA) care activează cortexul, făcând posibilă funcţionarea creierului ca întreg, trunchiul cerebral este „sistemul critic” al „sistemului critic” al organismului (trunchiul cerebral ar fi pentru creier ceea ce este creierul pentru trup). În acest sens, formularea aceasta se mai numeşte şi moartea creierului ca întreg (death of the brain as a whole). De asemenea, se subliniază rolul centrilor nervoşi din bulbul rahidian pentru funcţionarea spontană a respiraţiei.
În afară de avantajul simplificării procedurilor de diagnoză, formularea de faţă are avantajul unui raport teste-criteriu oarecum coerent, sub acest aspect prezenţa funcţiilor neurohormonale sau a activităţii corticale evidenţiate prin EEG de care a fost vorba mai sus nefiind un argument invalidant. Totuşi, nu e clar sensul pentru care noua formulare pretinde să fi încetat şi testează acest lucru funcţii ale trunchiului cerebral care nu au legătură nici cu capacitatea conştiinţei, nici cu respiraţia spontană. Verificarea absenţei tuturor reflexelor de trunchi cerebral are sens numai în cazul în care acest lucru slujeşte tezei că moartea trunchiului cerebral reprezintă punctul de neîntoarcere al procesului morţii, concepţie bazată pe argumentul unităţii integrative impuse de creier discutat anterior (Plum).
Probleme majore sunt însă atât în privinţa justificării definiţiei ca atare, cât şi în privinţa raportului criteriu definiţie.
Aşa cum recunosc promotorii ei, MTC îşi justifică definiţia morţii ca şi comă apeică nu printr-o concepţie biologică unitară, ci ca un concept clinic formulat pe baza unei tradiţii cultural-sociale, de sorginte iudeo-creştină, care încearcă se reformuleze în termenii neurofiziologiei moderne şi să combine într-o singură definiţie vechile noţiuni ale separării sufletului conştient de trup („pierderea capacităţii conştiinţei”) şi pierderii suflării de viaţă („pierderea capacităţii de a respira”). (Pallis) Dincolo de caracterul recunoscut hibrid, filosofic-cultural-fiziologic, al definiţiei, ea pune de la bun început problema unui criteriu adecvat care să satisfacă simultan şi univoc cele două cerinţe. Identificarea acestuia cu moartea trunchiului cerebral asigură cel mult numai simultaneitatea, însă definiţia nu este împlinită în mod univoc de moartea trunchiului cerebral. Un pacient în stare vegetativă persistentă cu paralizia diafragmei satisface definiţia apneei inconştiente, dar poate avea un trunchi cerebral intact, aşa încât acesta poate fi declarat mort conform definiţiei, dar viu conform criteriului!
În afară de aceasta, fiecare dintre cele două componente ale definiţiei ridică problemele ei. Aşa cum s-a discutat anterior, respiraţia nu poate fi redusă fiziologic numai la răsuflare, a cărei spontaneitate e într-adevăr pierdută ireversibil în MTC. În cazul tuturor pacienţilor dependenţi de ventilator, fie în MTC, fie din alte cauze (e.g., poliomelită), funcţia pulmonară, ca schimb de gaze şi ca proces de oxidare la nivel celular, este activă. Cum anume are loc răsuflarea a devenit irelevant pentru definirea morţii tocmai odată cu apariţia STI.
În privinţa rolului TC în privinţa „capacităţii de conştiinţă‖, s-a dovedit că acesta nu joacă un rol unic (v. infra). De pildă, s-a constatat prin stimularea profundă a creierului că emisferele cerebrale pot media activarea, producând astfel un comportament de activare, chiar după pierderea completă a SARA. De asemenea, s-a pus în evidenţă activitate EEG în cazul unor pacienţi în comă apneică fără reflexe cefalice, datorată unor leziuni ale TC. Mai mult, unor astfel de pacienţi li s-a restabilit conştiinţa prin stimularea electrică a formaţiunii reticulare aflată deasupra leziunii. În acest caz ei ar fi putut fi declaraţi, conform MTC, „cadavre conştiente”! (Machado, 1999; Shewmon, 1998b)
3. Moartea creierului mare (higer brain death, neadoptată legal)
DEFINIŢIE
Pierderea ireversibilă a ceea ce este semnificativ naturii umane
CRITERIU
Încetarea permanentă a funcţionării cortexului
TESTE
Lipsa funcţiilor cognitive şi afective
În faţa dificultăţilor conceptuale şi a invalidării clinice a definiţiilor discutate până aici, o serie de autori (cu precădere filosofi, dar şi medici) au propus o altă definiţie a morţii, care abandonează suportul propriu-zis biologic, somatic al celor anterioare, cu concentrarea lor pe funcţiile vegetative ale creierului, pentru a se referi la ceea ce e considerat a fi caracteristica cea mai specifică a naturii umane, şi anume conştiinţa ca funcţie a cortexului cerebral. Criteriul îl constituie încetarea ireversibilă a funcţiilor emisferelor cerebrale, în particular ale neocortexului, iar testele trebuie să evidenţieze clinic absenţa acestor funcţii.
În acest fel, MC poate fi reformulată ca moartea individului în cauză într-un mod coerent, însă nu pe baza unei definiţii strict biologice a morţii, ci a uneia mai degrabă psihologice şi ca atare specifică speciei umane.
Nici această definiţie nu este lipsită de probleme semnificative. Mai întâi, o analiză atentă a fiziopatologiei aferente conştiinţei a scos în evidenţă faptul că nu există o relaţie simplă, univocă, între componentele conştiinţei, activarea şi conştienţa, şi structurile inferioare (TC), respectiv superioare (cortex) ale creierului, ceea ce viciază raportul definiţie criteriu. (Machado, 1999; Zeman)
De asemenea, limitarea criteriului la cortex are drept consecinţă declararea pacienţilor în stare vegetativă persistentă (SVP, definită de funcţionarea activării, dar pierderea conştienţei) ca fiind morţi conform definiţiei. Or, s-au pus în evidenţă dovezi consistente că structurile subcorticale pot media anumite forme de conştienţă, ceea ce face plauzibilă existenţa unei forme de conştienţă interioară chiar dacă aceasta nu se poate exprima datorită „decuplării” cortexului de lumea exterioară (aşa numitul locked-in-syndrome). Pentru a rezolva acest gen de probleme, s-a propus reformularea criteriului, făcându-se la întregul substrat anatomo-funcţional (la nivelul întregului creier, atât în TC, structurile subcorticale şi neocortex) implicat în manifestarea celor două componente ale conştiinţei. (Machado 1995, 1999) În felul acesta se evită includerea SVP în MC.
Apoi, este criticată însăşi justificarea alegerii unei definiţii specific umane a morţii. Omul este numai una dintre vieţuitoare; ceea ce defineşte omul, conştiinţa, îl deosebeşte într-adevăr de celelalte vieţuitoare, dar faptul ca atare de a trăi e ceea ce totuşi are în comun cu acestea. (Youngner&Barltett)
Dar, chiar dacă acceptăm justeţea acestei definiţii a morţii ca încetare a conştiinţei, ea trebuie evaluată în sine. Întrucât orice definiţie a morţii depinde de definiţia vieţii al cărei sfârşit vrem să-l identificăm, fundamentul noţiunii de faţă este dat de distincţia între viaţa organismului uman şi viaţa unei persoane definită aici prin conştiinţa sa. Succesele chimiei, începând cu secolul al 19-lea, de a sintetiza in vitro compuşi organici, au discreditat ştiinţific concepţia antică şi medievală după care funcţiile biologice nu se pot explica decât apelând la un principiu vital (suflet) care le catalizează. Cu toate acestea, înţelegerea biochimiei trupului omenesc şi a integrării sale somatice nu oferă şi înţelegerea experienţei trăite a conştiinţei umane, care se cuvine înţeleasă în termeni ei proprii, psihologici. (Zeman)
Pe de-o parte, se argumentează, avem viaţa umană biologică, pe de alta viaţa conştiinţei, singura care merită luată în discuţie ca viaţă propriu-zis umană. Legătura dintre acestea două este dată de conexiunea trup-creier-conştiinţă. Trupul este înţeles în acest context ca un sistem complex care în mod natural susţine viaţa creierului (aşadar, noua definiţie priveşte raportul dintre creier şi organism în sens opus faţă de definiţiile anterioare), care la rândul său este suportul material sau organul conştiinţei. Relaţia specială a conştiinţei cu creierul este de mult o certitudine ştiinţifică. Pe lângă aceasta, convingerea că orice alt organ, cu excepţia creierului, poate fi (cel puţin în mod teoretic) înlocuit cu un organ transplantat sau proteză, fără alterarea identităţii conştiinţei, face ca creierul să fie despărţit conceptual de restul, „impersonal”, al trupului, ca o entitate aparte care conferă caracterul personal vieţii. Astfel, chiar dacă trupul manifestă viaţă biologică, în cazul încetării funcţiei creierului nu mai există viaţă conştientă şi, ca atare viaţă personală, ceea ce echivalează cu moartea persoanei.
Argumentul suferă însă de confuzie cu privire la raportul organism – organ – funcţie, precum şi de reducerea conştiinţei la o funcţie derivată din substratul ei material.
În afara unui organism un organ poate fi funcţional, dar nu are nici o funcţie, întrucât funcţia nu poate fi definită decât în raport cu un organism. Mai mult, capacitatea unei funcţii biologice a unui organ nu rezidă pur şi simplu în acel organ în sine, ci în principiul dinamic ce susţine vitalitatea organismului (dacă organismul este descris ca un sistem termodinamic, principiul de care vorbim este descris matematic de sistemul de ecuaţii diferenţiale asociat). Prin urmare, distrugerea acelui organ nu elimină de-a dreptul capacitatea acelei funcţii, ci îi împiedică actualizarea. Ca dovadă, faptul că un artefact (grefă, proteză) poate înlocui organul şi astfel realiza funcţia respectivă numai dacă există „receptivitatea” trupului la rolul artefactului, receptivitate inerentă în vitalitatea trupului în sine. Atât timp cât trupul rămâne un organism viu, capacitatea sa pentru funcţii care derivă din sine rămâne actuală. Tocmai pe existenţa acestei capacităţi se bazează posibilitatea transplantului de organe.
Se pune întrebarea dacă nu cumva creierul este o excepţie din acest punct de vedere. Nu cumva funcţia sa depinde numai de funcţionalitatea sa, indiferent de aportul unui organism integrat? Răspunsul este limpede negativ în privinţa funcţiilor somatice mediate de creier, aşa cum rezultă din discuţia anterioară. Dar în privinţa funcţiilor psihologice, a gândurilor, a memoriei şi a sentimentelor? În acest caz răspunsul depinde fundamental de cele două tipuri de interpretări posibile ale conştiinţei, unul materialist (conştiinţa nu este altceva decât o funcţie a creierului, „substanţa gânditoare‖), iar altul ne-materialist (indiferent de ce natură ar fi; conştiinţa nu este o funcţie biologică, deşi foloseşte ca interfaţă cu lumea materială o asemenea funcţie).
Dacă conştiinţa este doar un epifenomen material, rezultat al proceselor neurofiziologice din creier (asemănător funcţionării unui calculator), lipsa sau distrugerea suportului material atrage ipso facto şi lipsa funcţiei, respectiv a conştiinţei. Atunci, moartea creierului este dispariţia conştiinţei, care este dispariţia sau moartea persoanei. Dar chiar în acest caz, nu rezultă că organismul, în rest funcţional, şi-ar pierde prin aceasta capacitatea funcţiei cognitive. Dacă, teoretic, creierul ar putea fi reconstituit, pacientul în MC ar putea recăpăta conştiinţă, chiar dacă cu memorie şi trăsături de personalitate schimbate, dependente de noua structură a reţelei sinaptice. Contra-argumentul că acest scenariu ipotetic ar produce o nouă conştiinţă şi, ca atare, o nouă persoană nu face decât să scoată în evidenţă aporia la care ajunge inevitabil interpretarea materialistă, dublu reducţionistă a persoanei la conştiinţă şi a conştiinţei la o funcţie cerebrală: dacă noul substrat neurofiziologic ar fi reconstituit identic, atunci am avea două conştiinţe, respectiv două persoane distincte spaţio-temporar dar indiscernabile psihologic!
Dacă însă conştiinţa, indiferent de modul în care interacţionează cu lumea materială, nu se reduce la această interacţiune, atunci dispariţia sau moartea conştiinţei nu poate fi decât presupusă nu şi demonstrată factual în cazul încetării funcţiilor creierului. Lipsa evidenţei funcţionării conştiinţei prin manifestări exterioare nu este şi o evidenţă a lipsei ei, decât dacă se confundă conştiinţa cu capacitatea de răspuns la stimuli exteriori. Mai mult, dacă conştiinţa este privită ca doar una, deşi cea mai importantă, dintre funcţiile entităţii spirituale identificate cu principiul dinamic al vitalităţii organismului (sufletul, în terminologia tradiţională), atunci atâta vreme cât organismul îşi păstrează vitalitatea, chiar dacă funcţiile cognitive ale creierului sunt anihilate de moartea sa, acest fapt nu elimină posibilitatea conştiinţei ci numai îi împiedică actualizarea. În această perspectivă moartea nu poate fi identificată decât atunci când nu mai există un organism integrat capabil de a actualiza funcţii spirituale. (Shewmon, 1997; 1998b; 2000; 2001)
În afara problemelor considerate deocamdată inextricabile (Zeman), definiţia de faţă ridică şi problema posibilităţii de a diagnostica starea de inconştienţă permanentă. Aşa cum rezultă din dezbaterile şi literatura privitoare la SVP, la starea de conştiinţă minimă şi la diverse alte sindromuri asociate leziunilor cerebrale, evaluarea conştiinţei altuia este pur deductivă şi depinde de o interpretare a calităţii şi cantităţii reacţiei la diverşi stimuli. (Bernat, 2002; Giacino et al.) Stabilirea unor teste concludente cu privire la spectrul patologiei conştiinţei rămâne încă un deziderat.
În cele din urmă, după cum am văzut, acest concept nesomatic al morţii implică un concept nesomatic al vieţii, aşa încât toţi cei aflaţi în stare de inconştienţă permanentă (cei declaraţi morţi după criteriul clasic, cei declaraţi morţi după criteriul MC, cei în stare vegetativă permanentă, copiii anencefalici) sunt vii somatic dar morţi nesomatic! Nu e un joc de cuvinte ci exprimă perplexitatea conceptuală şi morală resimţită de cei care sunt în situaţia de a se raporta direct la nişte „cadavre” cu proprietăţi remarcabile, cele mai multe dintre ele identice cu cele ale persoanelor vii. Poate fi un astfel de „cadavru” viu somatic îngropat sau incinerat? Anumiţi autori consideră această perplexitate neesenţială teoretic, doar o amprentă a intuiţiei comune, încă predominante la nivelul mentalităţilor, dar surmontabilă într-un viitor neprecizat (Troug, 1997; Youngner&Bartlett) Această controversă „estetică” (cum o numesc aceşti autori) ne prilejuieşte, înainte de a formula câteva concluzii despre posibila atitudine a Bisericii faţă de controversa definirii morţii, o privire asupra unor atitudinii chiar din sânul comunităţii medicale.
C. Atitudini în comunitatea medicală
După cum rezultă din discuţia de până aici şi sintetizată sub acest aspect în tabloul de mai jos, perplexitatea amintită e comună în cazul tuturor pacienţilor în MC, cei declaraţi astfel după criteriul morţii conştiinţei având în plus şi respiraţie spontană.
(Tabloul compară atributele fundamentale ale persoanelor vii cu cele ale pacienţilor în MC şi cu cele ale cadavrelor; după Troug, 2001)
Acest tablou ilustrează faptul că MC şi cea tradiţională sunt două stări fiziologice foarte diferite. În MC inima bate spontan şi majoritatea organelor pot funcţiona şi interacţiona perfect, susţinerea artificială privind doar răsuflarea şi adesea presiunea arterială şi echilibrul hidric. Aşa cum recunoaşte unul dintre părinţii MC
„pacientul în MC nu prezintă procesul de descompunere somatică progresivă în acelaşi fel ca şi pacientul declarat mort prin teste cardiopulmonare. În MC creierul suferă un proces de putrefacţie şi autoliză, însă restul trupului nu se dezintegrează până când circulaţia sistemică nu încetează.” (Bernat, 1999, p. 85)
Nu este de mirare atunci neîncrederea foarte răspândită în comunitatea medicală şi ştiinţifică în faptul că MC este sau indică moartea. Un indiciu grăitor este următorul: pacienţii în MC care nu sunt declaraţi donori nu sunt trataţi ca şi cadavre. Nu sunt disecaţi pentru lecţiile de anatomie ale studenţilor şi nu sunt folosiţi în practică de către chirurgii rezidenţi, deşi ar sluji mult mai bine acestor scopuri decât cadavrele. Nu sunt folosiţi nici măcar pentru acele cercetări care ar fi altfel dăunătoare şi ne etice dacă s-ar realiza pe pacienţi vii. Aceasta înseamnă că aceşti pacienţi sunt morţi numai în cazul şi pentru scopul transplantării! (Shewmon, 2000)
Un alt aspect, referitor la dificultăţile implementării definiţiei neurologice, şi mai ales ale conceptualizării ei de către segmentul social cel mai avizat: O anchetă făcută în rândul personalului medical implicat în transplantul de organe a relevat că numai 35% dintre cei chestionaţi au identificat corect criteriile medicale şi legale pentru determinarea morţii; 58% n-au putut folosi un concept coerent al morţii, iar 19% au folosit un concept al morţii susceptibil de a declara pacienţi în SVP ca morţi. (Youngner et al., 1989)
Ca un ultim indiciu al lipsei de consens în comunitatea ştiinţifică este faptul că cel mai recent document oficial al Academiei Americane de Neurologie privind aspectele clinice ale diagnozei MC ignoră cu desăvârşire orice justificare conceptuală a criteriului neurologic al morţii, deşi tocmai acesta ridică cele mai mari probleme. (cf. Wijdicks, 2001)
D. Importanţa recunoaşterii dezbaterii în jurul MC pentru stabilirea poziţiei Bisericii
La capătul excursului realizat aici, orice reflexie asupra poziţiei posibile a Bisericii se confruntă inevitabil cu următoarele întrebări:
a) care este semnificaţia pragmatismului care a dominat introducerea noului criteriu al morţii?
b) dacă există o controversă, care este direcţia ei – se diminuează, se acctentuează, ce soluţii se întrevăd – şi care este semnificaţia acesteia?
c) în ce raport se află antropologia subiacentă conceptului de MC cu antropologia tradiţională a Bisericii?
d) ce implicaţii are atitudinea Bisericii faţă de această problemă. Le vom aborda pe scurt pe fiecare.
Pe rând:
a) Pragmatismul dominant în lumea ştiinţei moderne este evident şi, probabil, inevitabil; numai că, noul context clinic şi interesul beneficiarilor noilor tehnologii medicale (pacienţi, medici, complexul financiar-ştiinţific) vin adesea în contradicţie cu mentalităţi şi atitudini faţă de persoanele aflate în preajma morţii sau faţă de rămăşiţele trupeşti ale celor decedaţi dintre cele mai înrădăcinate social. Biserica nu poate accepta să-şi modifice concepte fundamentale despre viaţă şi moarte (că există această implicaţie v. mai jos) şi să susţină schimbări sociale de dragul unor considerente extrinseci în raport cu misiunea ei.
b) Aşa cum dovedeşte literatura evidenţiată şi sintetizată aici, ca şi cele trei congrese internaţionale dedicate MC (Havana 1992, 1994, 2000), controversa nu doar există, şi nu doar la marginea comunităţii ştiinţifice, dar nu pare a diminua (cf. Greenberg şi rezumatele congreselor pe situl www.changesurfer.com/BD/ ).
Desigur, nu se pune problema ca Biserica să devină parte a controversei ştiinţifice, acţiune pentru care nu are nici un fel de competenţă. Pentru ea important e iarăşi substratul extra-ştiinţific al controversei, iar acesta rezultă cel mai bine din direcţia în care se profilează o soluţie: una care nu numai să nu schimbe politica actuală în domeniul transplantului ci să o susţină şi mai bine.
Cu rare excepţii, adversarii MC întemeiate somatic vizează o nouă definiţie a morţii ca pierdere ireversibilă a conştiinţei, aşa încât pacienţii în SVP şi anencefalicii ar extinde categoria de pacienţi care pot fi declaraţi morţi şi pot candida astfel la statutul de donori. Aşadar tot o cerinţă utilitară ar stabili frontiera dintre viaţă şi moarte. Daca această formă de dominare a unui consens social (mai mult implicit în mediile neavizate) asupra criteriului medical e acceptabilă, atunci de ce i s-ar pretinde Bisericii ca, în numele competenţei ştiinţei medicale, să se acomodeze unei definiţii a morţii care nu-şi are ultimul temei în dovezile ştiinţifice ci în interpretarea lor filosofică cea mai convenabilă pentru un segment social? (Deşi salutate cvasi-unanim, accesul la noile tehnologii, în condiţiile costurilor cerute de ele, este o chestiune ea însăşi foarte controversată.) Întrebarea este dacă Biserica poate accepta orice filozofie de viaţă, oricât de răspândită ar fi ea?
c) Dar este filosofia MC compatibilă sau nu cu antropologia Bisericii? Abordările somatice ale MC (primele două discutate) n-ar contrazice concepţia tradiţională privind moartea ca disociere a sufletului de trup ce antrenează descompunerea ireversibilă a unităţii trupului. Numai că valabilitatea acestei definiţii depinde de acceptarea echivalenţei ei fiziopatologice cu definiţia clasică, ceea ce pare a fi tot mai mult contestat de voci cu autoritate în mediile competente. În orice caz, un organism viu este pentru antropologia ortodoxă o dovadă categorică a prezenţei sufletului în trup (prin activitatea funcţiilor sale vitale, a se vedea citatul din Sf. Nicodim Aghioritul), indiferent de situaţia oricărui organ în parte. Este greu de văzut cum ar putea accepta Biserica reducerea înţelegerii vieţii persoanei umane la viaţa creierului.
În privinţa identificării acestei vieţi cu conştiinţa, divergenţa este încă şi mai evidentă. Filosofia curentă în ştiinţă cu privire la raportul conştiinţă (minte)-trup este categoric materialistă (fie monistă, fie dualistă, v. Zeman): conştiinţa este un fenomen indisolubil legat de substratul ei material. Or, întreaga experienţă duhovnicească a Bisericii recunoaşte persistenţa conştiinţei şi după moarte. Este perfect adevărat că, pe de o parte, cunoaşterea de sine în lume presupune întotdeauna un trup personal viu (trupul fiind interfaţa persoanei cu lumea sensibilă). Însă, pe de altă parte, devreme ce subzistă o conştiinţă de sine după moarte, dar fără o cunoaştere de sine în lume, moartea creierului nu înseamnă moartea conştiinţei, nici neapărat moartea trupului, ci numai o disociere între conştiinţă ca funcţie supremă a sufletului şi trup, care face imposibilă cunoaşterea de sine în lume. Atâta timp cât mai există un trup viu, nu se poate declara moartea: pentru antropologia ortodoxă moartea biologică (spre deosebire de cea spirituală) este întotdeauna moartea organismului.
d) Acceptarea de către Biserică a filosofiei MC ar avea o implicaţie imediată substanţială: ar însemna abandonarea apărării poziţiei ei faţă de identitatea personală a embrionului uman de la concepere, poziţie bazată tocmai pe existenţa unui organism viu, înaintea manifestării unor forme de conştiinţă, oricât de rudimentare. Deşi diferă în aproape orice altă privinţă, embrionul şi pacientul în MC au acest punct comun şi ignorarea lui ar atrage o gravă inconsistenţă în poziţia Bisericii.
____
Literatura consultată [1]:
* Bernat J.L., Questions remaining about the minimally conscious state, Neurology 58 (2002), 337-338;
* Bernat J.L., Refinements in the definition and criterion of death, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 83-92;
* Brody B., How much of the brain must be dead?, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 71-82;
* Coimbra C.G., Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death. Apnea testing may induce rather than diagnose death, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 32 (1999), 1479-1487;
* Giacino J.T. et al., The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria, Neurology 58 (2002), 349-353;
* Geenberg G., As good as dead, The New Yorker, August 13, 2001, 36-41;
* Halevy A., Brody B., Brain death: Reconciling definitions, criteria, and tests, Annals of Internal Medicine, 119 (1993), 519-25;
* Halevy A., Beyond brain death?, Journal of Medicine and Philosophy, 26 (2001), 493-50;
* Lynn J., Cranford R., The persisting perplexities in the determination of death, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 101-114;
* Machado, C., Consciousness as a definition of death: Its appeal and complexity, Clinical Electroencephalography, 30 (1999), 156-164;
* Machado C. A new definition of death based on the basic mechanisms of consciousness generation in human beings, în Machado C., (ed.), Brain Death (Proceedings of the Second International Symposium on Brain Death), Amsterdam: Elsevier Science, 1995, 57-66;
* Pallis C., On the brainstem criterion of death, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 93-100;
* Pernick M. S., Brain death in a cultural context: The reconstruction of death, 1967-1981, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 3-33;
* Plum F., Clinical standards and technological confirmatory tests in diagnosing brain death, în Youngner et al., The definition of death. Contemporary controversies, 34-65;
* Potts M., A requiem for whole brain death: A response to D. Alan Shewmon‘s „The brain and somatic integration”, Journal of Medicine and Philosophy, 26 (2001), 479-491;
* Potts M., Pro-life support of the whole brain death criterion. A problem of consistency, în M. Potts, P. A. Byrne, and R. G. Nigels (eds.), Beyond brain death, Kluwer Academic Publishers, 2000, 121-138;
* Shewmon A., The brain and somatic integration: Insights into the standard biological rationale for equating „brain death” with death, Journal of Medicine and Philosophy, 26 (2001), 457-478;
* Shewmon A., Commentary on Pope John Paul II‘s Address to the 18th International Congress of the Transplantation Society, August 29, 2000, (nepublicat);
* Shewmon A., Spinal shock and „brain death‖: Somatic pathophysiological equivalence and implications for the integrative-unity rationale, Spinal Cord, 37 (1999a), 313-324;
* Shewmon A., Is it reasonable to use the UK protocol for the clinical diagnosis of „brain-stem death” as a basis for diagnosing death?, în Gormally L. (ed.), Issues for a Catholic Bioethic (Proceedings of the Linacre Center 20th Anniversary Conference on Bioethics, Cambidge, July 21-31. London: The Linacre Center, 1999b, 315-33 (inaccesibil);
* Shewmon A., Chronic „brain death‖: Meta-analysis and conceptual consequences, Neurology, 53 (1998a), 1369-1372, 1999;
* Shewmon A., „Brainstem death‖, „brain death‖ and death: A critical re-evaluation of the purported equivalence, Issues in Law and Medicine, 14 (1998b), 125-145;
* Shewmon A., Recovery from „brain death‖: a neurologist‘s apologia, Linacre Quartely, 64 (1997), 30-96;
* Troug R.D., Commentary on „Brain Dead Person‖ Chapter 1 (Nov. 24, 2001) (http://www.lifestudies.org/archive.html; accesat în mai 2002)
* Troug R.D., Is it time to abandon brain death?, Hasting Center Report, 27 (1997), 29-37;
* Troug R.D., Fackler J.C., Rethinking brain death, Critical Care Medicine, 20 (1992), 1705-1713;
* Van Norman G., A matter of life and death: What every anesthesiologist should know about the medical, legal, and ethical aspects of declaring brain death, Anesthesiology, 91 (1999), 275-287;
* Wijdicks E.F.M., Brain death worldwide. Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria, Neurology, 58 (2002), 20-25;
* Wijdicks E.F.M., The diagnosis of brain death, New England Journal of Medicine, 344 (2001), 1215-1221;
* Youngner S.J., Arnold, R.M., Philosophical debates about the definition of death: Who cares?, Journal of Medicine and Philosophy, 26 (2001), 527-537;
* Youngner S.J., Arnold, R.M., Schapiro R. (eds.), The definition of death. Contemporary controversies, Johns Hopkins UP, 1999;
* Youngner S.J., Defining death. A superficial and fragile consensus, Archives of Neurology, 49 (1992), 570-572;
* Youngner S.J., Bartlett E.T., Human death and high technology: The failure of the whole-brain formulations, Annals of Internal Medicine, 99 (1983), 252-258;
* Youngner S.J. et al., „Brain death” and organ retrieval. A cross-sectional survey of knowledge and concepts among health professionals, Journal of the American Medical Association 261 (1989), 2205-2210;
* Zeman A., Consciousness, Brain, 124 (2001), 1263-1289.
