Medicii sunt confruntaţi, adesea, în practica medicală, cu unele decizii ale pacienţilor care, pe de o parte, contravin intereselor lor superioare şi, pe de altă parte, par să deformeze însăşi ideea de autonomie a persoanei. Spre exemplu, refuzul unei transfuzii de sânge benefice şi/sau chiar salvatoare, motivat de diferite convingeri, cum sunt cele de natură religioasă sau de natură morală, refuzul unei cezariene în condiţiile unei naşteri dificile, neacceptarea unei intervenţii sau unui tratament ce se cere iniţiat cât mai repede, întrucât, statistic, şansele de vindecare ale pacientului cresc direct proporţional cu rapiditatea intervenţiei/ tratamentului, sunt decizii ce implică grade diferite de controversă şi, prin urmare, merită să devină subiecte ale unor dezbateri detaliate.
În acest articol, luăm în considerare doar acele cazuri în care pacientul este competent să decidă cu privire la propria sa situaţie medicală. Prin urmare, pornim de la asumpţia că medicii au confirmat deja competenţa acestor pacienţi în luarea deciziilor şi au verificat întrunirea celor trei condiţii, considerate deja standard în etica medicală, ale consimţământului informat: intenţionalitatea, informarea şi noncontrolul. Aceste condiţii au fost propuse în Principiile eticii biomedicale [2], fiind considerate ca suficiente în condiţiile unor situaţii medicale ce implică doar decizii necontroversate. Pe de altă parte, în situaţiile medicale ce implică decizii controversate devine necesară încă o condiţie, fără de care ideea autonomiei persoanei este dificil de conceput. Prin urmare, în cazul deciziilor medicale ce implică anumite controverse, raţionalitatea este singura care poate garanta autonomia acelor decizii.
Etica medicală stabileşte atât respectul pentru autonomia persoanelor, precum şi respectarea deciziilor persoanelor autonome drept principii fundamentale. Însă, chiar dacă ambele imperative sunt subscrise, în domeniul eticii medicale, principiului general al respectului pentru autonomie, perspectiva oferită de Beauchamp şi Childress este cea care a câştigat, în timp, notorietate, devenind paradigmatică pentru modul de concepere a autonomiei pacienţilor. Potrivit acestei perspective standard, dezvoltate începând cu sfârşitul anilor 1970, medicii nu au obligaţia morală de a aprecia autonomia ca atare a pacienţilor ca persoane, ci li se cere să evalueze doar autonomia alegerilor, a deciziilor efective ale acestora. Cu toate că oferă o definiţie generală a autonomiei, ca „guvernare de sine independentă atât faţă de interferenţele altora cu scopul exercitării unui control, cât şi faţă de limitări precum înţelegerea insuficientă, ce împiedică alegerile pline de sens” [3], definiţie ce ar putea fi utilizată şi în teoriile autonomiei persoanelor, Beauchamp şi Childress aleg să aplice această definiţie mai degrabă în scopul determinării autonomiei deciziilor pacienţilor. Potrivit celor doi autori americani, cele trei condiţii ale consimţământului informat menţionate mai sus reprezintă condiţii ale autonomiei deciziilor şi nu ale autonomiei persoanelor.
Necesitatea stabilirii unei separaţii între ideea autonomiei persoanelor şi cea a autonomiei deciziilor este justificată de Tom Beauchamp într-una din lucrările sale mai recente, pe baza argumentului potrivit căruia practica medicală demonstrează că este posibil ca persoane non-autonome să ia, în anumite condiţii, decizii autonome, la fel cum se întâmplă şi ca persoane autonome să ia decizii non-autonome. [4] Prin urmare, potrivit acestei concepţii standard din etica medicală, deciziile pacienţilor sunt cele care trebuie evaluate, întrucât ele sunt esenţiale din perspectiva medicală.
Pentru a susţine această orientare, Beauchamp oferă un set de condiţii minimale ce se cer îndeplinite pentru ca o decizie a unui pacient să poată fi considerată autonomă. Aceste condiţii minimale sunt intenţionalitatea, informarea şi noncontrolul. Eticianul american susţine că o teorie cuprinzătoare, filosofică a autonomiei este inadecvată domeniului medical, deoarece aceasta nu s-ar putea limita la identificarea şi stabilirea capacităţilor pe care pacienţii trebuie să le posede pentru a dobândi statutul de persoane autonome, ci ar impune, totodată şi condiţii suplimentare privitoare la statutul deciziilor medicale ale pacienţilor. Stabilirea unor asemenea condiţii suplimentare pentru determinarea autonomiei, ca de exemplu libertatea ca premisă a dezvoltării individualităţii, raţionalitatea sau autenticitatea [5] deciziilor, ar putea conduce la nevalidarea unui număr mult mai mare de decizii medicale [6], atunci când nu sunt îndeplinite toate aceste criterii ale autonomiei.
Luând în discuţie cazul unui refuz de transfuzie de sânge salvatoare de viaţă, Tom Beauchamp susţine că o atare decizie, ce ar fi luată fără a întruni toate criteriile impuse de acest tip comprehensiv de teorie a autonomiei, ce implică nu numai ideea de autonomie a deciziilor, ci şi a persoanei, este inacceptabilă şi problematică din punct de vedere moral. [7]
În cazul în care într-o situaţie medicală, medicul stabileşte că decizia pacientului nu este autonomă, întrucât nu respectă toate criteriile impuse de această teorie comprehensivă a autonomiei, acestei decizii i-ar putea fi contestată validitatea.
Totodată, potrivit lui Beauchamp, faptul că refuzul transfuziei de sânge salvatoare de viaţă este motivat de convingeri religioase nu atrage după sine și reducerea gradului de înţelegere de către pacient a situaţiei sale medicale. Prin urmare, autonomia deciziei sale de a refuza intervenţia nu este în niciun fel afectată. Întrucât înţelegerea de către pacient a informaţiilor primite se numără printre criteriile esenţiale ale autonomiei deciziilor, Beauchamp detaliază modul şi măsura în care convingerile personale, religioase sau de orice altă natură pot influenţa înţelegerea informaţiilor şi stabileşte totodată un standard de evaluare şi justificare a convingerilor în baza cărora unii pacienţi îşi iau propriile decizii medicale. Astfel, Beauchamp diferenţiază între două tipuri de convingeri: convingeri legitime adevărate (justified true belief) şi convingeri legitime adevărate şi depline (justified true and full belief). [8] Beauchamp consideră că standardul convingerii legitime adevărate este elementul care face posibilă îndeplinirea uneia dintre condițiile necesare ale consimțământului informat. Cu alte cuvinte, standardul convingerii legitime adevărate este suficient pentru a face cu putință înțelegerea substanțială a informației medicale. Prin urmare, în situațiile medicale care implică anumite controverse, acceptarea acestui standard drept criteriu suficient este indicatorul principal al autonomiei deciziilor pacienților. [9]
Dacă primele trei criterii reprezentative pentru autonomia deciziilor medicale sunt intenționalitatea, înțelegerea și non-controlul, cel de-al patrulea criteriu discutat de Beauchamp este cel al autenticității deciziilor. Spre deosebire de primele trei criterii, în favoarea cărora Beauchamp aduce numeroase argumente, acest ultim criteriu este deconstruit întrucât presupune cu necesitate apelul la o teorie a autonomiei persoanelor şi nu doar a deciziilor. Conform acestei teorii care fondează autenticitatea deciziilor pe autonomia persoanei, deciziile indivizilor reprezintă „valorile, atitudinile, motivaţiile şi planurile de viaţă pe care individul le acceptă în mod personal, ca urmare a considerării modului în care doreşte să trăiască.” [10] Altfel spus, pentru a se îndeplini condiţia autenticităţii deciziilor, persoanele trebuie să accepte şi să se identifice reflexiv cu propriile lor preferinţe, convingeri şi motivații acţionale. [11]
Însă, în multe cazuri, deciziile pacienților nu sunt autentice, întrucât aceștia nu își acceptă și nu se identifică reflexiv cu propriile preferințe și convingeri. În această logică, lipsa de autenticitate în luarea deciziilor ar atrage după sine non-autonomia lor. Prin urmare, cerinţa autenticităţii ar îngusta prea mult caracterul autonom al deciziilor pacienților. Spre exemplu, în situația refuzului transfuziei de sânge salvatoare, pacientului care nu a îndeplinit criteriul autenticității deciziei, respectiv care nu poate face dovada unei asumări reflexive a valorilor religioase pe care le invocă drept argumente pentru a justifica refuzul transfuziei, i s-ar putea respinge în mod valid decizia pe motiv că ea nu este autonomă întrucât nu respectă și condiția autenticității. [12]
Ca un rezultat al acestei argumentații, Beauchamp diminuează relevanța oricărei teorii a autonomiei persoanei în etica medicală și arată că standardul de care trebuie să se țină cont în luarea acestor decizii poate fi doar cel al unei autonomii substanţiale şi nu al unei autonomii totale sau complete. [13] Prin aceasta, Beauchamp propune un nou tip de justificare a deciziilor medicale ale pacienților, pornind de la modelul luării deciziilor în alte domenii ale vieții cotidiene. Fără a ține cont de excepționalitatea situației de boală, Beauchamp susține că și în domeniul medical indivizii sunt confruntați cu necesitatea de a decide și de a alege, la fel cum se întâmplă și în alte sfere ale vieții umane.
Întrucât, în cadrul teoriei sale, nu este necesar ca nici condiția înțelegerii, nici cea a non-controlului să fie îndeplinite pe deplin, Beauchamp propune ca aceste condiţii să poată fi evaluate și implicit validate în raport cu gradul în care sunt îndeplinite. Evaluarea lor poate porni de la gradul zero al neîndeplinirii condiţiei şi poate atinge gradul cel mai înalt al îndeplinirii sale totale. Validarea unei decizii medicale în virtutea caracterului său autonom presupune, însă, cu necesitate, doar îndeplinirea substanţială a ambelor condiţii a înțelegerii și non- controlului. Pragul de la care o decizie medicală poate fi considerată ca substanţial autonomă nu derivă dintr-o teorie generală a autonomiei. [14]
Pe scurt, în privința chestiunii autonomiei în etica medicală, concepţia standard propusă de Beauchamp nu impune şi o teorie a autonomiei persoanei, care să implice trăsături ale indivizilor menite să le legitimeze autonomia, precum autenticitatea sau raționalitatea, ci se limitează la determinarea câtorva criterii potrivit cărora deciziile pacienților pot fi în primă instanță evaluate drept autonome sau non-autonome și ulterior validate ținând cont de gradul autonomiei lor. Potrivit lui Beauchamp, asumarea unei teorii a autonomiei persoanei ca principiu ultim de validare a deciziilor în domeniul medical este controversată, deoarece, nerespectând integral criteriile impuse de orice teorie a autonomiei, o serie de decizii ale pacienților ar putea fi ignorate sau respinse, ca fiind non-autonome. Totodată, un consens privitor la stabilirea criteriilor necesare în determinarea autonomiei persoanei, precum și un acord privitor la aplicarea practică, în contexte medicale tot mai variate, a criteriilor și a teoriilor lor corespondente, ar fi dificilă. O concepţie practică a autonomiei, adecvată realității unor contexte medicale variate, este preferată aici uneia ideale, totale şi complete.
Însă, separaţia stabilită între autonomia persoanei şi autonomia deciziilor pacienţilor este doar aparentă, întrucât respectul pentru autonomia deciziilor pacienţilor este intim legat de ideea autonomiei persoanelor. Este dificil a găsi argumente adiţionale pentru necesitatea respectării deciziilor autonome ale pacienţilor, în afara interdependenţei dintre autonomia deciziilor pacienţilor şi autonomia pacienţilor ca persoane. Aporia concepţiei standard asupra autonomiei propusă de Beauchamp şi Childress constă în faptul că această perspectivă încearcă să privilegieze autonomia deciziilor pacienţilor neglijând problema autonomiei pacientului ca persoană şi fără a chestiona fondarea şi justificarea principiul etic considerat fundamental în medicina occidentală contemporană, cel al respectului pentru autonomia pacienţilor ca persoane. Justificarea respectului pentru autonomia deciziilor pacienţilor este îngreunată pe de o parte de neglijarea problematicii autonomiei pacienţilor ca persoane şi, pe de altă parte, de evitarea elaborării unei concepţii cuprinzătoare a autonomiei care să conţină şi raţiunile pe care s-ar putea construi respectul pentru autonomie.
Cu toate că perspectiva principlistă standard a lui Tom Beauchamp, paradigmatică pentru prioritizarea ideii de autonomie a alegerilor şi deciziilor pacientului, în dauna ideii de autonomie a persoanei [15], este dominantă în etica medicală, abordări mai recente tematizează diferit autonomia şi implicit relaţia dintre autonomia deciziilor pacienţilor şi autonomia lor ca persoane. În abordările mai noi ale situaţiilor medicale cu potenţial de controversă etică, unele dintre deciziile pacienţilor care în viziunea standard propusă de Beauchamp erau validate ca autonome, sunt identificate ca non-autonome. Stabilirea lipsei de autonomie a deciziilor pacienţilor se face pe baza unor criterii suplimentare, ca spre exemplu raţionalitatea pacienţilor, ce ţin de o teorie a autonomiei persoanelor.
Trasând liniile acestei noi direcţii în etica medicală, Julian Savulescu, atunci când analizează deciziile controversate luate de pacienţi competenţi, distinge două tipuri de autonomie: unul influenţat de filosofia lui John Stuart Mill, iar celălalt bazat pe teoria kantiană a autonomiei raţionale. Pentru bioeticianul australian, disputa privitoare la unele dintre deciziile pacienţilor provine din faptul că acestea, fiind motivate de convingeri iraţionale cu caracter personal, nu sunt acceptabile ca bază pentru luarea deciziilor. Dezbaterea pe marginea controversei privitoare la aceste decizii medicale iraţionale este rezolvată de Savulescu prin postularea unei condiţii a raţionalităţii convingerilor pe baza cărora se iau deciziile în sfera medicală. Analiza lui Savulescu ia în considerare în special procesul prin care se ajunge la decizii medicale ce pot fi etichetate drept controversate, în scopul de a trasa reperele semnificative pentru modul în care medicii ar trebui să trateze aceste decizii fără a-şi încălca obligaţiile etice [16].
Conform teoriei sale, este necesar ca orice tip de decizie să fie luată pe baza unor raţiuni şi, mai mult, acestea trebuie să aibă trei atribute: să fie întemeiate, să aibă caracter normativ [good normative reasons] şi să poată susţine puternic respectivele decizii. Totodată, potrivit aceleiaşi teorii, una dintre trăsăturile principale ale deciziilor medicale [17] este prudenţa, adică înclinaţia pacientului spre menţinerea unei stări bune de sănătate şi urmărirea propriului interes superior. Prin această teorie, Savulescu îşi reiterează propria sa poziţie asupra moralităţii, cea potrivit căreia moralitatea impune ca deciziile şi acţiunile indivizilor umani să fie fondate de cele mai puternice raţiuni întemeiate şi normative. [18]
Dacă orice fel de convingeri iraţionale ajung să se constituie ca temeiuri ale deciziilor medicale, cum se întâmplă de exemplu atunci când cineva refuză o transfuzie de sânge pe motiv că ar exista şanse de a se îmbolnăvi de SIDA, aceste temeiuri îşi pierd potenţialul de reper în decizia medicală.
Pe de altă parte, decizii care aparent ar putea afecta negativ bunăstarea unui individ, contravenind propriului său interes superior, spre exemplu decizia de a dona un organ sau de a participa ca subiect în cercetările medicale nu au potenţial de controversă, chiar dacă ele par a fi imprudente. Asemenea decizii sunt morale şi se întemeiază pe o apreciere raţională a informaţiilor relevante, respectiv subiectul decident este informat corespunzător asupra riscurilor şi face dovada unei reflecţii raţionale în privinţa acestora [19].
Pe lângă aceste decizii imprudente, dar totuşi raţionale, Savulescu distinge un al doilea tip de decizii imprudente, şi anume cele cu caracter iraţional. Pentru a exemplifica acest tip de decizie sunt suficiente cazul decesului cauzat de alegerea naşterii naturale în defavoarea cezarienei, în situaţia în care cea din urmă este unica soluţie medicală într-o naştere cu dificultăţi sau decesul survenit ca urmare a unei hotărâri luate pe baza unei convingeri de natură religioasă care interzice categoric transfuzia de sânge. [20] Astfel, chiar dacă pacienţii competenţi care fac parte din comunitatea Martorilor lui Iehova [21] sunt conştienţi că transfuzia de sânge sau transplantul de organe pot fi salvatoare şi sunt, în mod cert, benefice pentru restabilirea sănătăţii lor, ei preferă să ţină cont de unele dintre convingerile lor religioase, luând astfel decizii iraţionale, refuzând categoric ca opţiune medicală atât transfuzia cât şi transplantul, asumându-şi astfel chiar riscul decesului. În cazul acestui tip de imprudenţă iraţională, în pofida faptului că pacientul este autonom, decizia sa este puternic şubrezită. În aceste condiţii, se cere ca validitatea refuzului acestor tratamente să fie pusă de către medici sub semnul întrebării şi să fie determinată pe baza unor norme ale raţionalităţii.
Imprudenţa iraţională apare atunci când la baza deciziei pacientului nu se întrevăd raţiuni întemeiate şi suficient de puternice. În cele mai multe din aceste situaţii, persoana implicată poate să nu utilizeze în mod raţional informaţia medicală, să urmărească scopuri iraţionale sau să nu estimeze corect riscurile. Slăbiciunea voinţei sau lipsa unei obişnuinţe de a reflecta şi de a evalua situaţiile de viaţă de care se loveşte pot fi cauze ale imprudenţei iraţionale. [22]
În noua paradigmă medicală ce respinge modelul paternalist, medicilor li se cere o conduită medicală orientată spre respectarea deciziilor autonome ale pacienţilor. Însă, problema autonomiei deciziilor pacienţilor este tot mai disputată în etica medicală actuală. Dacă în perspectiva standard, raţionalitatea nu constituia o condiţie obligatorie pentru determinarea autonomiei decizionale, în articulările mai recente ale autonomiei deciziei, atât convingerile pe baza cărora pacienţii iau deciziile medicale, cât şi procesul deliberării trebuie să întrunească şi să respecte criteriul raţionalităţii. Prin urmare, cea din urmă perspectivă prefigurează o diferenţiere între autonomia pacientului şi autonomia decizională. Totodată, aceeaşi perspectivă sesizează şi chestionează caracterul incomplet al condiţiilor prevăzute de versiunea standard a autonomiei pentru consimţământul informat, subliniind, ca alternativă, importanţa raţionalităţii convingerilor şi al caracterului raţional al procesului decizional al pacientului. Potrivit acestei versiuni „alternative” a autonomiei, acceptarea necondiţionată a oricărei convingeri a pacientului nu este strict echivalentă cu respectarea autonomiei sale. [23]
Medicii care se confruntă cu astfel de decizii iraţionale sau imprudente nu pot decât să iniţieze un „dialog normativ” cu pacienţii, cu scopul de a-i ajuta să raţioneze asupra informaţiei primite, încercând totodată să cunoască îndeaproape temeiurile ce stau la baza deciziilor controversate ale pacienţilor şi să înţeleagă cum pacientul le integrează în propriile lor concepţii asupra vieţii bune şi bunăstării. Doar prin acest tip de atitudine, medicii depăşesc tentaţia de a nu respecta autonomia decizională a pacienţilor, ghidându-se, astfel, în actul medical, doar în funcţie de principalul reper al interesului superior al acestora. Spre exemplu, confruntaţi cu refuzul tratamentelor salvatoare, ce au efecte benefice certe, ar fi indicat ca medicii să încerce să îşi ghideze raţional pacienţii spre revizuirea deciziilor lor sau chiar a propriilor lor concepţii asupra a ceea ce înseamnă o viaţă bună.24 Însă, în cazul în care, în urma acestui „dialog”, pacienţii competenţi nu îşi schimbă deciziile bazate pe convingeri iraţionale, medicii sunt nevoiţi, în noua paradigmă medicală, să le respecte acestora deciziile, sub singurele rezerve ce privesc cazurile în care decizia iraţională implică fie posibila vătămare a altor persoane, fie prejudiciază principiul dreptăţii în alocarea resurselor medicale limitate.
Dacă Savulescu şi Momeyer au schiţat implicaţiile diferenţei dintre autonomia deciziilor şi autonomia persoanelor, Rebecca Walker nuanţează această distincţie în cazul deciziilor controversate, sesizând necesitatea rediscutării conceptului general de autonomie în scopul clarificării funcţiei acestuia în etica medicală.
Critica adusă de Walker abordării „standard” a autonomiei în etica medicală vizează incapacitatea acestei teorii de a evalua îndeplinirea condiţiei autonomiei în cazul unor decizii controversate [25].
Prin urmare, Walker propune recristalizarea conceptului de autonomie în etica medicală, astfel încât acesta să respecte trei cerinţe: să permită identificarea precisă a lipsei de autonomie a deciziilor pacienţilor competenţi, să determine trăsăturile pe baza cărora se poate stabili non-autonomia deciziilor şi în al treilea rând să ofere o justificare pentru principiul moral al respectării autonomiei [26].
Ca alternativă la teoria autonomiei deciziilor, s-ar impune, astăzi, un concept al autonomiei persoanei, ce, singur, ar putea justifica principiul moral al respectului pentru autonomie atât de des invocat în etica medicală. Totodată, dacă versiunea standard a autonomiei propusă de Beauchamp nu impunea, pe lângă înţelegerea de către pacienţi a informaţiei privitoare la situaţia lor medicală, non-control şi intenţionalitate, nicio cerinţă a raţionalităţii, dacă, altfel spus, nici convingerile pacienţilor şi nici procesul prin care ajungeau la deciziile medicale nu se cereau a fi raţionale, teoria propusă de Walker defineşte autonomia în dependenţă de criteriul raţionalităţii. Spre deosebire de cele trei cerinţe impuse de versiunea standard a autonomiei, condiţia raţionalităţii nu suportă grade diferite de îndeplinire. Cu alte cuvinte, deciziile pacienţilor sunt fie raţionale, fie iraţionale. În plus, ea nu exclude alte condiţii, ci reprezintă un criteriu adiţional în determinarea autonomiei deciziilor. Separaţia sensibilă între deciziile autonome şi cele non-autonome se poate realiza doar prin stabilirea raţionalităţii ca principală condiţie a autonomiei.
Întrucât, dacă se ia în considerare doar versiunea standard a autonomiei, ce nu ţine cont de condiţia raţionalităţii, anumite decizii ale pacienţilor, în special cele cu potenţial de controversă, pot fi considerate autonome şi respectate necondiţionat, rămânând nechestionate de către medici.
Non-autonomia (deciziilor) pacienţilor este cauzată de „erori în procesul determinării de sine (self-determination)” [27]. Aceste erori sunt legate fie de raţionalitatea teoretică, cum se întâmplă atunci când pacienţii asumă convingeri iraţionale, fie de raţionalitatea practică, ca în cazul în care pacienţii optează pentru mijloace nepotrivite pentru atingerea scopurilor urmărite, de pildă, cu toată că îşi doresc să supravieţuiască, ei aleg să nu fie trataţi, sau urmăresc scopuri lipsite de un caracter raţional [28].
Teoria autonomiei raţionale nu prevede norme legate de acceptarea sau respingerea de către medici a deciziilor iraţionale, deci non-autonome, ale pacienţilor, dar întocmai teoriei propuse de Savulescu, subliniază necesitatea asigurării unor condiţii favorizante auto-determinării raţionale a persoanelor şi absenţa erorilor în determinarea de sine a persoanelor.
În etica medicală actuală, deciziile pacienţilor au potenţial de controversă fie când se bazează pe convingeri discutabile, fie când indică procese iraţionale în luarea deciziilor. Astăzi, chiar dacă unele teorii din etica medicală aleg alte criterii pentru a susţine autonomia persoanei şi a deciziilor, raţionalitatea câştigă, în cele din urmă, statutul de principiu fundamental al determinării autonomiei persoanelor şi implicit a deciziilor lor. Prin stabilirea raţionalităţii ca principiu fundamental al autonomiei persoanei este garantată şi autonomia deciziilor sale.
În cazul sesizării unei urme de iraţionalitate în deciziile pacienţilor, conduita etică a medicilor impune încercarea de a ghida pacientul, prin „dialog normativ” şi prin argumentare şi persuasiune raţională, înspre evitarea erorilor de auto-determinare şi de decizie în privinţa situaţiei lor medicale.
–
NOTE
[3] Tom L. Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, pp. 99-101.
[4] R. R. Faden, Tom L. Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, Oxford University Press, New York, 1986, p. 236.
[5] Gerald Dworkin, The Theory and Practice of Autonomy, Cambridge University Press, Cambridge, 1998, p. 20.
[6] Tom L. Beauchamp, Standing on Principles, Oxford University Press, New York, 2010, p. 93.
[7] Beauchamp, Standing on Principles, p. 82.
[8] Faden, Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, p. 251.
[9] Faden, Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, p. 254.
[10] Faden, Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, p. 263.
[11] Aici Beauchamp critică posibilitatea aplicării teoriilor autonomiei ca autenticitate, susţinute de Harry Frankfurt şi Gerald Dworkin, în domeniul medical.
[12] Faden, Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, p. 265.
[13] Beauchamp, Standing on Principles, p. 81.
[14] Faden, Beauchamp, A History and Theory of Informed Consent, p. 241.
[15] Beauchamp, Standing on Principles, p. 80.
[16] Julian Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, in R. Rhodes, L.P. Francis, A. Silvers (eds), The Blackwell Guide to Medical Ethics, Blackwell Publishing, Oxford, 2007, p. 19.
[17] Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, 21.
[18] Sintagma engleză este what we have most reason to do.
[19] Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, p. 27.
[20] Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, p. 26.
[21] Savulescu, Richard W. Momeyer, „Should informed consent be based on rational beliefs?”, Journal of Medical Ethics 23, 1997, pp. 282-288.
[22] Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, p. 28.
[23] Savulescu, Momeyer, „Should informed consent be based on rational beliefs?”, p. 288.
[24] Savulescu, Autonomy, the Good Life, and Controversial Choices, p. 33.
[25] Rebecca Walker, „Respect for Rational Autonomy”, Kennedy Institute of Ethics Journal, Vol. 19, No. 4, 2009, p. 340.
[26] Rebecca Walker, „Medical Ethics Needs a New View of Autonomy”, Journal of Medicine and Philosophy, 33, 2009, p. 595.
[27] Walker, „Respect for Rational Autonomy”, p. 340.
Apărut în STUDIA UBB BIOETHICA, LVIII, 2, 2013 (p. 29 – 38)
